El siguiente texto es un resumen y traducción realizado por Franco Martín López en base al artículo publicado el 13 de diciembre de 2019 en la revista Science, de autoría de los investigadores Amy Fairchild, Cheryl Healton, James Curran, David Abrams y Ronald Bayer.
Este es un momento de alarma legítima en la intersección de dos patrones epidemiológicos angustiantes pero distintos que involucran cigarrillos electrónicos (o “vapeo”): un aumento en el vapeo entre los jóvenes y un brote repentino de lesiones pulmonares agudas y muertes en los Estados Unidos, la mayoría asociada fuertemente con vapeo de tetrahidrocannabinol (THC), el principal compuesto psicoactivo en el cannabis. Las discusiones sobre vapeo, sin embargo, a menudo descuidan las distinciones entre nicotina y THC; entre adultos y jóvenes; y entre productos obtenidos a través de los mercados minorista y negro. A medida que avanzamos para enfrentar estos desafíos, nos enfrentamos al peligro de que una alarma justificable se convierta en una histeria alarmista, haciendo un cortocircuito en el análisis cuidadoso de toda la gama de evidencia y centrando la atención en los aspectos más aterradores, mejorando así la posibilidad de adoptar una política contraproducente. Sugerimos que la evidencia advierte contra las medidas prohibicionistas. Restringir el acceso y el atractivo entre los productos de vapeo, menos dañinos, por la precaución de evitar dejar productos combustibles letales en el mercado no protege la salud pública, sino que amenaza con descarrilar una tendencia que de continuar podría acelerar la desaparición de los cigarrillos, al punto de salvar mil millones de vidas en este siglo.
El Centro para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) de EE. UU. Informaron grupos repentinos de lesiones respiratorias graves y, en ocasiones, fatales. A partir del 4 de diciembre de 2019, los CDC informaron 2291 casos y 48 muertes. Los CDC y la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA) advirtieron a los consumidores que no vaporicen THC ni ningún líquido obtenido de las calles o de fuentes desconocidas (3). En la investigación en curso para determinar las causas de enfermedad y muerte, los CDC identificaron el acetato de vitamina E, un aditivo de producto de THC, como «una sustancia química de preocupación». La nicotina o los líquidos aromatizados de vaporización aún no han sido implicados.
Respecto del uso de cigarrillos electrónicos en general, la FDA de EE. UU. y la Public Health England (PHE) del Reino Unido (Reino Unido), que rastrearon cuidadosamente la evidencia, se mostraron abiertos a la reducción de daños, describiendo la importancia de reconocer un continuo de riesgo, con productos combustibles en el otro extremo de ese continuo. Incluso algunos escépticos tempranos del vapeo de nicotina cambiaron de opinión y comenzaron a prestar atención a la evidencia científica que abordaba cada vez más las incertidumbres cuando se trataba de un enfoque de reducción de daños. Sin embargo, con diferentes grados de entusiasmo e intención, la reducción de daños fue la nueva lengua franca para 2017 (7).
En el caso de los jóvenes que probablemente no fumarían o usarían nicotina de ninguna otra forma, el vapeo no ofrece beneficios e introduce daños potenciales de dependencia de la nicotina y una posible transición a productos combustibles (1, 4, 8-10). Las encuestas de los EE. UU. Confirman un gran aumento en la proporción de estudiantes de secundaria que informaron vapear en los últimos 30 días, del 11.7% en 2017 al 27.5% en 2019. Como se esperaba, la mayor parte del vapeo es poco frecuente (experimental) y hay un resultado positivo de asociación entre vapear y fumar, pero el impacto en la salud pública sigue siendo desconocido, y no hay consenso sobre si tal asociación constituye una vía causal (4, 6, 8-10). La mayoría de los vapeadores (alrededor del 60% de los que experimentan, alrededor del 89% de los vapeadores regulares) también son fumadores o exfumadores. El cálculo es complejo: en un panorama de políticas en el que, en prácticamente todos los lugares, los productos de nicotina vaporizada y todos los tipos de tabaco (sin humo y quemados) se pueden comprar legalmente a los 18 años, un gran número de estudiantes de 12 ° grado lo hacen legalmente (1 , 2, 4, 8, 9). Al mismo tiempo, las tasas de tabaquismo en la población juvenil disminuyó mucho más rápido en los años en que el vapeo aumentó más (2013-2019) que en años anteriores, alcanzando niveles récord durante ese mismo período (2, 9), lo que sugiere que el uso de vapores de nicotina puede reemplazar el fumar más que promocionarlo (1, 4, 6, 8, 9).
Compartimos una gran preocupación por el gran aumento en el vapeo juvenil (algunos lo llaman epidemia y señalan estudios de una posible pero no probada puerta de entrada al tabaquismo) y promovemos la minimización y el manejo del daño. Sin embargo, sugerimos que un análisis cuidadoso de todos los datos en contexto indica que los beneficios netos de los productos de nicotina vaporizada superan los daños temidos para los jóvenes (4, 6, 8).
Para complicar aún más la cuestión de los daños relativos del vapeo juvenil, hay datos que muestran que algunos jóvenes sólo usan productos saborizados (sin nicotina o THC), y el 41.8% de los jóvenes vapeadores informan que usan THC. Algunos estados de EE. UU. Han legalizado el cannabis para adultos. En otros, sigue siendo ilegal. El impacto del mercado negro, con una fuente de aceites contaminados a base de THC, ha sido devastador. Aunque los líquidos y aditivos portadores en los aceites de THC son diferentes y más peligrosos que los que se usaron de manera segura durante una década en productos o sabores de nicotina comerciales, existen riesgos desconocidos de productos no regulados y obtenidos ilegalmente. Es imperativo abordar el rápido aumento en el uso de vapeo en adolescentes. Pero las medidas de salud pública no deben descuidar las distinciones entre nicotina y THC, así como entre productos obtenidos a través de los mercados minorista y negro. El mercado ilegal proporciona acceso tanto a THC como a productos a base de nicotina a costos más bajos que los de venta libre. Los usuarios pueden obtener productos no disponibles sin receta. En un mercado negro, la edad no es una barrera de acceso. Además, existe evidencia de que ante las prohibiciones, los vapeadores adolescentes cambian a fumar (11). La regulación inevitablemente produce la posibilidad del mercado negro, pero el enfoque de la regulación puede hacer que el mercado negro sea más o menos atractivo y más o menos perjudicial para los usuarios, ya sean jóvenes o adultos.
En el caso de los fumadores adultos, existe evidencia científica sólida de que vapear la nicotina es mucho más seguro que fumar. En un informe de 2018 de las Academias Nacionales de Ciencias, Ingeniería y Medicina de EE. UU. (NASEM), encargado por la FDA, un panel de expertos revisó sistemáticamente la evidencia científica. Se determinó que: «Existe evidencia concluyente de que la sustitución completa de la nicotina en cigarrillos de tabaco combustibles por el uso de nicotina en vapeo reduce la exposición de los usuarios a numerosos tóxicos y carcinógenos presentes en los cigarrillos» (10), en consonancia con otras pruebas importantes y revisiones sistemáticas (4, 6, 12 ).
Preocupados por las incertidumbres, particularmente involucrando presuntos altos riesgos para los jóvenes, algunos de los autores del informe NASEM dejaron en claro que sus hallazgos no deben interpretarse como un apoyo general para la reducción de daños. Una revisión sistemática contemporánea realizada por PHE llegó a una conclusión diferente acerca de la promesa del vapeo de nicotina como una alternativa más segura al tabaquismo al considerar las preocupaciones sobre los jóvenes de manera diferente (4, 6, 8-10).
Aunque pueden pasar décadas antes de que comprendamos completamente las consecuencias a largo plazo de vapear la nicotina sin humo, muchos argumentan que sabemos lo suficiente y enfatizan que muchos fumadores mueren todos los días, y sin embargo aún retrasamos la adopción de medidas razonables y racionales basadas en la ciencia más actualizada. La evidencia de múltiples estudios de observación sólidos y ensayos aleatorios sugiere que vapear la nicotina es más atractiva y más efectiva que la TRN (Terapia de reemplazo de nicotina) para desplazar el tabaquismo (4, 6, 8, 13). Los sabores de vaporización con o sin nicotina pueden atraer a los jóvenes, pero también atraen a los fumadores adultos y los ayudan a cambiar. La evidencia sugiere que la gran mayoría de los fumadores que cambian con éxito de fumar productos combustibles a vapear lo hacen, después de semanas, meses o años de uso dual, al pasar del tabaco o líquidos con sabor a mentol a otros sabores y, a menudo, a concentraciones de nicotina más bajas o incluso nicotina a cero para reducir los desencadenantes que les recuerda a su producto para fumar anterior (4, 6, 13, 14).
Se estima que más de mil millones de fumadores morirán prematuramente en todo el mundo en el siglo XXI. Creemos que el cálculo complejo de los pros y los contras garantiza encontrar un equilibrio óptimo (4, 6, 8), lo que hace que los productos de vapeo de nicotina completamente regulados estén disponibles para los fumadores al tiempo que adopta medidas contundentes para limitar los riesgos y el uso de los jóvenes tanto como sea posible. El Reino Unido, que adoptó la reducción del daño por vapeo de nicotina como una alternativa más segura a los productos combustibles, ha podido lograr una regulación adecuada que ha logrado tanto la absorción de nicotina por parte de los jóvenes cómo ayudar a los fumadores adultos a dejar de fumar. El Reino Unido, a través de la Agencia Reguladora de Medicamentos y Productos Sanitarios (MHRA), tiene un sistema de notificación que requiere que el fabricante garantice la seguridad y la calidad de cualquier producto en el mercado. El Reino Unido también prohíbe la venta de productos de THC. Además de un sistema para informar eventos adversos, la MHRA mantiene un sitio web para que los usuarios puedan determinar si los productos se venden legalmente.
El mentol es el sabor más crítico cuando se trata de fumar tanto en adultos como en jóvenes. A pesar de dos informes derivados de la FDA que recomendaron la prohibición del mentol en los combustibles, ha habido una parálisis política frente a la evidencia: el 52% de todos los jóvenes y más del 90% de los jóvenes afroamericanos comienzan a fumar con mentol. Si vamos a tomar medidas políticas sobre sabores, el mentol en productos combustibles debe ser el primer objetivo.
Los desafíos del vapeo de nicotina también exigen un riguroso sistema de vigilancia que pueda detectar un daño no anticipado tempranamente, similar a la vigilancia farmacéutica posterior a la comercialización de eventos adversos. Aunque los CDC y la FDA, a través de búsquedas y análisis rigurosos, señalan la fuente de las lesiones pulmonares graves y mortales repentinas (3), existe el riesgo de que surjan complicaciones adicionales. El acetato de vitamina E puede no ser el único químico preocupante. La vigilancia continua es el mejor medio para detectar daños en una situación en la que nunca tendremos certeza absoluta sobre la seguridad.
Ningún joven (a los fines de la política, tradicionalmente menores de 21 años) debe usar nicotina en cualquier forma (independientemente de si se trata de vapear o fumar) o usar cualquier forma de THC. Las leyes actuales de los Estados Unidos restringen la compra de alcohol a los mayores de 21 años. El Instituto de Medicina de EE. UU. Emitió un informe de 2015 que indica que las restricciones de edad de 21 años en las ventas de tabaco reducirían la absorción de tabaco en los adolescentes y salvarían vidas. El incumplimiento de promulgar leyes de compra de 21 años en los Estados Unidos y hacer cumplir las restricciones es inaceptable. Los impuestos también han demostrado ser un medio eficaz para fijar precios a los productos fuera de las manos de los jóvenes. Establecer impuestos de nicotina para vapear más bajos que los de los productos combustibles puede ayudar a mantener los productos fuera del alcance de los adolescentes, pero aún así ofrece un incentivo para que los fumadores adultos cambien. Comunicar con precisión los daños absolutos y relativos para vapear la nicotina en comparación con fumar es fundamental para que los fumadores puedan tomar decisiones informadas. Finalmente, el marketing depredador para los jóvenes debería estar prohibido.
Las estimaciones más conservadoras sugieren que si se vapeara la nicotina en reemplazo de los cigarrillos comunes en los próximos 10 años, se evitarían 1.6 millones de muertes prematuras y se salvarían 20.8 millones de años de vida ajustados por calidad solo en los Estados Unidos. Las mayores ganancias serían entre las cohortes más jóvenes (15). En todo el mundo, más de 8 millones de fumadores morirán prematuramente por fumar cigarrillos, no por la nicotina, solo en 2019. El beneficio potencial de los modos de administración de nicotina no combinados, innovadores y adecuadamente regulados podría tener un tremendo impacto a nivel mundial.
El número creciente de lesiones pulmonares agudas y muertes relacionadas con el vapeo de cartuchos de THC ilícitos han alimentado comprensiblemente un impulso político para hacer algo. Aunque las prohibiciones generales en todos los dispositivos, todo tipo de líquidos (con o sin nicotina o THC), o sabores distintos al tabaco pueden proporcionar un alivio inmediato a nuestro sentido colectivo de urgencia cuando se trata de proteger a los jóvenes, el panorama ha cambiado durante la última década. El cálculo ya no se limita al vapeo de nicotina. Las soluciones propuestas que combinan los aceites de THC de vapeo con nicotina o con sabores, y que pueden perder de vista los problemas de toda la población al centrarse en subconjuntos de la población (4, 6, 8, 9), pueden hacer más daño que bien.
Referencias
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